Aortálna pitva

definícia

Termín aortálna disekcia (syn. Aneurysm dissecans aortae) označuje rozdelenie (pitva) steny stien hlavnej tepny (aorta). Vnútorná vrstva steny sa spravidla náhle trhá (Tunica intima) a v dôsledku toho je krvácanie medzi stenovými vrstvami (aorta ako každá iná tepna tvorená tromi stenovými vrstvami) Tunica intima, Tunica media a Tunica adventitia postavený zvnútra von).

Prostredníctvom trhliny v Tunica intima Krv uniká z lúmenu hlavnej tepny vysokým tlakom v cieve medzi stenovými vrstvami, kde vytvára nový priestor (falošný lúmen) medzi intímou a adventitiou. Podľa toho, aký vysoký je krvný tlak v hlavnej tepne a ako je odolný Media prierez sa môže rozprestierať iba niekoľko milimetrov alebo po celej dĺžke aorty. Vo väčšine prípadov to tak je hrudnej aorty (leží v hrudníku), najčastejšie priamo nad aortálnou chlopňou v stúpajúcej časti aorty (stúpajúca aorta).

Na klinike je disekcia aorty rozdelená na typy A a B, ktoré budú opísané nižšie. Okrem toho sa rozlišuje medzi akútnou a chronickou pitvou. Chronická disekcia je prítomná, ak symptómy existujú viac ako dva týždne po akútnej udalosti, v niektorých prípadoch sa vyskytuje chronická disekcia, ktorá trvá niekoľko rokov. Nasledujúci článok sa zameriava na akútnu pitvu.

odlíšenie

Aortálna disekcia typu A

Podľa Stanforda existuje zjednodušená a klinicky aplikovaná klasifikácia disekcie aorty, ktorá rozlišuje iba medzi A a B. Pri pitve aorty typu Stanford typu A je intimálna slza v oblasti Vzostupná aorta (stúpajúca časť aorty, ktorá vzniká priamo z ľavej komory a ktorá je na vrchu spojená aortálnym oblúkom). Akútna pitva typu A je vždy okamžitou indikáciou pre pohotovostný chirurgický zákrok, aby sa zabránilo prasknutiu. Roztrhnutie (roztrhnutie) aorty v časti Ascendens by malo za následok krvácanie do perikardu a okamžité zlyhanie srdca alebo tamponádu perikardu, čo by tiež rýchlo viedlo k smrti. Štandardom chirurgickej liečby je nahradenie aorty (zvyčajne stúpajúcej) vaskulárnou protézou vyrobenou z Goretexu. Ak je postihnutá časť aorty v blízkosti chlopne, zvyčajne sa používa protéza s integrovanou protézou aortálnej chlopne, aortálna chlopňa tela sa dá zriedka rekonštruovať. Chronická disekcia typu A (symptomatická dlhšie ako 2 týždne) sa musí obyčajne liečiť chirurgicky, ale zákrok nemusí byť urgentný.

Prečítajte si viac na tému: Aortálna disekcia typu A

Aortálna disekcia typu B

Všetky pitvy Zostupná aorta (zostupná časť hlavnej tepny za aortálnym oblúkom), alebo všetko pod výtokom z aorty Ľavá subklaviálna artéria, Pri pitve typu B je riziko prasknutia oveľa nižšie ako pri pitve typu A. Pretože úmrtnosť pri nekomplikovaných disekciách typu B po chirurgickej liečbe je takmer o 25% vyššia ako pri čisto liekovej liečbe s približne 10%, obvykle sa človek obmedzuje na konzervatívnu liečbu. Výnimkou sú život ohrozujúce stavy, ako napríklad blížiace sa alebo už dokončené roztrhnutie. Menej dramatické komplikácie môžu byť často korigované intervenčne pomocou katétrov so stentmi vloženými cez kožu do cievneho systému.

Prečítajte si viac na tému: Ruptúra ​​aorty

Príčiny aortálnej disekcie

ako najdôležitejší rizikový faktor aortálna pitva je artérioskleróza zavolať Kalcifikácia vnútornej cievnej vrstvy tepien (podporované zvyšujúcim sa vekom, fajčením, cukrovkou, vysokými hladinami lipidov v krvi atď.). Slabosť tunikového média (tzv Degenerácia médií) predisponuje k pitve. To zvyčajne vedie k rozšíreniu oblasti stúpajúcej aorty, ktorá je najčastejšie spôsobená vysoký krvný tlak, Menej často môžu vrodené choroby spojivového tkaniva ako Marfanov syndróm alebo Ehlers-Danlosov syndróm spôsobiť slabosť vrstvy médií. Jeden je vzácnejší Koarktácia aorty (vrodená tesnosť v oblasti aortálneho oblúka) alebo zápalové ochorenia aorty (tzv. vaskulitída) Príčina pri aortálnej disekcii. Lekárske zákroky, ako je srdcová katetrizácia, môžu tiež podporiť disekciu aorty. Vonkajšia sila je pri vývoji aortálnej disekcie neobvyklá, skôr vedie k modrinám alebo silnou silou je hlavná tepna odtrhnutá.

Diagnóza disekcie aorty

Pre pacienta s typickými príznakmi to je Náhla bolesť chrbta, hrudníka alebo brucha podozrenie sa potvrdí, ak: vysoký krvný tlak, jeden Rozdiel pulzu alebo krvného tlaku medzi pravou a ľavou stranou tela alebo tzv. šepot diastolického srdca (lekár môže počuť stetoskopom). Ak existuje podozrenie na pitvu, musí sa to okamžite potvrdiť alebo vylúčiť pomocou vhodného zobrazovania. Počítačová tomografia je na to veľmi vhodný, pretože je dostupný v mnohých nemocniciach a na rozdiel od zobrazovania magnetickou rezonanciou alebo angiografie trvá iba niekoľko minút. Ak nie je k dispozícii CT, je možné ľahko rozoznať aortálnu disekciu pomocou echokardiografie (ultrazvuk srdca). Pohotovostný lekár môže vykonať toto vyšetrenie aj vtedy, ak má v ambulancii ultrazvukové zariadenie a môže tak ušetriť dôležité minúty.

Odlíšenie od infarktu myokardu pomocou EKG

V dôsledku typických príznakov s náhlym nástupom silnej bolesti na hrudníku je disekcia aorty niekedy klinická ťažké odlíšiť od infarktu, Tu je možné písať EKG, kde je možné preukázať infarkt. Na druhej strane aortálna disekcia neprináša žiadne typické zmeny v EKG, ktoré ukazujú iba elektrické vedenie v srdci a často môže byť normálny aj pri akútnej život ohrozujúcej pitve.

röntgen

Konvenčné röntgenové lúče hrajú pri diagnostike kardiovaskulárnych chorôb podriadenú úlohu. Zatiaľ čo röntgen hrudníka môže vykazovať známky akútnej pitvy, nie je to vždy tak. V prípade typických pacientov s disekciou so silnou bolesťou a nestabilným klinickým stavom zvyčajne nie je čas strávený röntgenom, ale namiesto toho sa CT alebo echokardiografia vykonáva okamžite v potenciálne život ohrozujúcom stave, s ktorým možno podozrenie bezpečne potvrdiť alebo vylúčiť.

Prečítajte si viac na tému: RTG hrudníka (RTG hrudníka)

Diméry D

D-dimér je produkt štiepenia fibrínu, ktorý sa získa počas koagulačného procesu. Laboratórna hodnota sa zvyčajne určuje tak, aby sa vylúčila trombóza. Výskum ukázal, že a Normálna hodnota D-Dimera vylučuje disekciu aorty s pravdepodobnosťou ohraničujúcou 100%. Na druhej strane, zvýšená hodnota D-diméru nie je príliš významná pre prítomnosť aortálnej disekcie, pretože táto hodnota sa môže zvyšovať pri rôznych chorobách a úlohu hrá tiež časové okno medzi objavením sa symptómov a krvnou vzorkou.Zobrazovanie (CT, angiografia, echokardiografia, MRI) sa v súčasnosti vykonáva vždy, keď existuje podozrenie na život ohrozujúcu aortálnu disekciu, pretože D-dimér má iba indikatívny význam ako laboratórna hodnota.

Príznaky disekcie aorty

Takzvaný Leitsypmtom, ktorý viac ako 9 z 10 pacientov opisuje s akútnou disekciou, je akútny nástup, veľmi silná bolesť v hrudníku alebo brušnej oblasti alebo v chrbte. Bolesť charakterizujú postihnuté osoby ako veľmi intenzívne a bodavé alebo trhavé, niekedy pacienti strácajú vedomie len kvôli intenzite bolesti. Pri pitve typu A sa bolesť cíti viac v oblasti hrudníka, pričom pitva typu B je väčšia medzi lopatkami ramien a do brucha a chrbta. Ak sa vyskytne potulná bolesť, hovorí to o rozširujúcej sa pitve.

V zriedkavých prípadoch je pitva úplne bezbolestná, takže je zrejmá ako súčasť náhodného zistenia. V závislosti od úrovne, na ktorej je disekcia umiestnená a od ktorých sú ovplyvnené odchádzajúce krvné cievy, môžu v širokej škále orgánových systémov vzniknúť komplikácie. Ak je zapojené srdce, môže to viesť k dýchavičnosti a príznakom šoku. Ak sú postihnuté tepny zásobujúce mozog, môžu sa vyskytnúť symptómy podobné mŕtvici. V prípade nedostatočného prietoku krvi do čriev alebo obličiek sa vyskytuje silná bolesť brucha alebo boku. Ak sa zníži prísun krvi do rúk a nôh, objaví sa bolesť v končatinách. Je tiež možná nedostatočná ponuka miechy s paraplegiou.

Prečítajte si viac o tejto téme na: Príznaky disekcie aorty

Liečba disekcie aorty v súlade s usmerneniami

lekárske usmernenie uvádza odporúčanie pre terapiu a diagnostiku určitých klinických obrázkov. Na rozdiel od smernice nie je záväzná, ale vždy musí byť individuálne prispôsobená pacientovi. Klasifikačný systém rozlišuje medzi rôznymi úrovňami kvality, pričom usmernenie S3 je dôležitejšie ako usmernenie S1 alebo S2.

V súčasnosti existujú niekoľko odporúčaní pre manažment pacientov s aortálnou disekciou (napr. Nemecká spoločnosť pre vaskulárnu chirurgiu alebo Európska spoločnosť pre kardiológiu). V súčasnosti neexistuje žiadne všeobecne uznávané usmernenie S3, takže V konečnom dôsledku vždy rozhoduje ošetrujúci lekár lži. Všeobecné štandardy v diagnostike (napr. Zobrazovacie postupy, ako je CT, echokardiografia alebo MRT a angiografia) a terapii (operatívna vs. intervenčná vs. medikamentózna liečba) sa však zaobchádzajú podobne vo všetkých nemocniciach v Nemecku (pozri Liečba / terapia).

Terapia aortálnej disekcie

Pri liečbe disekcie aorty je dôležité rozlišovať medzi akútnymi a chronickými, ako aj medzi disekciami typu A a typu B. Akútna pitva typu A je vždy okamžitou indikáciou pre pohotovostný chirurgický zákrok, pretože riziko smrteľného prasknutia sa s časom zvyšuje. Chronická disekcia typu A sa musí obyčajne korigovať chirurgicky, ale riziko prasknutia je oveľa nižšie, a preto sa operácia nemusí robiť ako núdzová situácia. Pri disekcii typu B je riziko prasknutia oveľa nižšie ako pri type A, takže ak je priebeh nekomplikovaný, lieči sa konzervatívne (lieky). Analýzy ukázali, že 30-dňová úmrtnosť pri chirurgickom zákroku pri disekcii typu B je okolo 30%, zatiaľ čo 30-dňová úmrtnosť pri čistom liečení je iba 10%. V prípade komplikácií, ako je nedostatočný prietok krvi v rôznych orgánových systémoch (pozri príznaky), endovaskulárne / intervenčné použitie katétrov, napr. pracovať so stentmi. Disekcia typu B sa vykonáva iba vo vybraných prípadoch, vrátane blížiacej sa alebo už existujúcej trhliny, zväčšenia zväčšenia priemeru aorty, u pacientov s Marfanovým syndrómom alebo v prípade retrográdnej expanzie do stúpajúcej aorty.

chirurgia

Akútna pitva typu A vyžaduje okamžitú chirurgickú pohotovosť, aby sa zabránilo fatálnej ruptúre. Pacient musí byť na tento účel prepravený do špecializovaného strediska, pretože ide o hlavný postup. Stúpajúca aorta je štandardne nahradená vaskulárnou protézou vyrobenou z Goretexu počas operácie. Ak disekcia postihuje aortu v bezprostrednej blízkosti aortálnej chlopne, zvyčajne sa používa vaskulárna protéza s integrovanou náhradou aortálnej chlopne. V zriedkavých prípadoch je možné zachovať a zrekonštruovať vlastnú aortálnu chlopňu pacienta. V závislosti od stavu pacienta a predchádzajúcich chorôb je úmrtnosť počas prvých 30 dní po operácii medzi 15 a 30%. V prípade pitvy typu B je chirurgický zákrok indikovaný iba v niektorých prípadoch (pozri terapia). V závislosti od dĺžky / rozsahu disekcie, pri ktorej môžu byť blokované vitálne tepenné vetvy, je mortalita operácie 25 až 60%. V prípade operácie chronickej pitvy typu B je však úmrtnosť nižšia ako 10%.

Mohlo by vás zaujímať aj: Protéza aorty

Kedy potrebujete operáciu?

Pri type A je vždy indikovaná operácia. Bez chirurgického zákroku môže choroba v priebehu niekoľkých dní viesť k smrti. Pri disekcii aorty typu B je chirurgický zákrok indikovaný iba v prípade komplikácií. Tieto spočívajú v už existujúcom krvácaní alebo obštrukcii vitálnych tepien v dôsledku tlaku v delenej nádobe.

Komplikácie operácie

Operácia aortálnej pitvy je skutočne vážny postup, ktorý môže priniesť mnoho komplikácií. Pretože niektoré dôležité vaskulárne vetvy musia byť počas operácie nahradené vaskulárnymi protézami, miera úmrtnosti v prvých 30 dňoch je veľmi vysoká. Ide o spriemerovanie štatistík, aby sa porovnali rôzne postupy. Komplikácie zahŕňajú krvácanie, ktoré môže spôsobiť tlak na utlmenie dôležitých susediacich štruktúr. V zásade je potrebné povedať, že klinický obraz disekcie aorty môže byť obzvlášť závažný a život ohrozujúci, takže pacient môže mať z operácie často úžitok iba v porovnaní.

Možno vás bude zaujímať aj táto téma: Ruptúra ​​aorty - to je také nebezpečné

Trvanie operácie

Vyžadujú sa rôzne postupy v závislosti od miesta a rozsahu disekcie aorty. Od vloženia stentu (stent) po úplné nahradenie vaskulárneho segmentu môžu rôzne procedúry trvať rôznym spôsobom. V niektorých prípadoch je potrebné spojenie so srdcovo-pľúcnymi strojmi, čo si vyžaduje starostlivú prípravu a následnú kontrolu. Trvanie operácie teda môže byť niekoľko hodín.

Ako táto operácia funguje?

V závislosti od chirurgického zákroku sa stent vkladá buď prostredníctvom veľkej krvnej cievy na stehne, do ktorej sa drôt (katéter) vtláča do krvnej cievy do kritického bodu, alebo pri tzv. Otvorenej procedúre sa otvára hrudník s dôkladnou prípravou príslušných štruktúr. , Pri tomto otvorenom postupe je potrebný aj prístroj na činnosť pľúc, ktorý vypne postihnutú oblasť cievy z krvného riečišťa a ponecháva chirurgovi voľnosť pri úprave a nahradení cievnej časti.

Stredná dĺžka života s disekciou aorty

Stredná dĺžka života s aortálnou disekciou závisí do značnej miery od toho, či je to typ A alebo B., pričom typ B má všeobecne lepší výhľad. Okrem toho, dĺžka života prirodzene závisí od Predchádzajúce choroby pacienta a jeho klinický stav v čase akútnej udalosti. Vedľa toho má jeden prasknutá disekcia (typ A alebo B) bez okamžitého lekárskeho ošetrenia má veľmi zlú prognózu od niekoľkých minút do maximálne hodín alebo dní. Bez chirurgického zákroku sa miera úmrtnosti pri pitve typu A zvyšuje približne o 1% za hodinu. Na druhej strane, ak títo pacienti prežili operáciu a kritické dni a týždne po nej, majú stále relatívne primeranú vekovú dĺžku života, pokiaľ nedôjde k neskorým komplikáciám. na Disekcie typu B stredná dĺžka života je dosť dobrá, okrem prasknutých disekcií. Približne 80-90% prežije prvý rok konzervatívnou liečbou a komplikácie sa často dajú vyriešiť pomocou intervenčných metód (katétre a stenty). Ak je kurz nekomplikovaný, zvyčajne nie je drasticky znížená dĺžka života.

predpoveď

Prognóza disekcie aorty sa vďaka novým chirurgickým technikám a pokroku v urgentnej medicíne dramaticky zlepšila. Napriek tomu to zostáva akútna aortálna disekcia nebezpečný klinický obraz s relatívne vysokým úmrtnosť (Mortalita). o 20% pacientov s akútnym klinickým obrazom už neprichádza do nemocnice nažive. Ďalších 20 až 25% zomrie na klinike pred stanovením diagnózy. Bez liečby sa miera úmrtnosti zvyšuje o jedno percento za hodinu. Včasné odhalenie stavu núdze je rozhodujúce pre prognózu, takže operácia sa môže začať skôr, ako dôjde k nedostatočnému zásobovaniu mozgu, čriev alebo končatín alebo závažným srdcovým komplikáciám. Je tiež dôležité, či sa pitva už roztrhla, čo výrazne zhoršuje prognózu. Zatiaľ čo predtým iba 1 až 2 z 10 pacientov s disekciou typu A prežili prvý týždeň a sotva niekto prežil prvý rok, dnes 90% pacientov prežije operáciu a 80% nasledujúci mesiac. Bez chirurgického zákroku však iba asi polovica pacientov s disekciou typu A prežije prvý mesiac po akútnej udalosti. V prípade pacientov s typom B však 80-90% pacientov prežilo prvý rok pri čisto liekovej terapii.